主觀測(cè)聽(tīng)是讓受試者對(duì)所聽(tīng)到的聲音信號(hào)進(jìn)行主觀表達(dá)，或是測(cè)試者通過(guò)受試者的聽(tīng)覺(jué)行為加以判定，兒童的行為測(cè)聽(tīng)就是常見(jiàn)主觀聽(tīng)力測(cè)試的方法之一，剛剛出生3個(gè)月內(nèi)的嬰兒對(duì)聲音的反射是一種聽(tīng)性反射的表現(xiàn)，如常見(jiàn)的驚跳反射，吸吮反射，瞬目反射等。聽(tīng)性反射屬皮層下中樞活動(dòng)，不受大腦皮層的支配，到了4～12個(gè)月，大腦的發(fā)育逐漸開(kāi)始，嬰兒開(kāi)始出現(xiàn)如聽(tīng)到聲音微笑、動(dòng)作停止等聽(tīng)性行為反應(yīng)，3～5歲的正常幼兒喜歡接受游戲測(cè)聽(tīng)的方法。5歲以上兒童或成年人就可以按測(cè)試者的指令用舉手、按鈕的方式對(duì)測(cè)試聲音有無(wú)加以表達(dá)。常用的主觀測(cè)試的方法包括：純音測(cè)聽(tīng)、聲場(chǎng)測(cè)聽(tīng)、玩具測(cè)聽(tīng)、篩選儀測(cè)聽(tīng)、言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)等。主觀測(cè)聽(tīng)由于是靠主觀加以判定的測(cè)聽(tīng)，易受各種因素的影響，諸如心理因素、精神智力因素、環(huán)境因素、身體因素等，測(cè)試者要更講技巧，力求測(cè)試準(zhǔn)確。
客觀測(cè)聽(tīng)無(wú)需受試者配合，不受主觀意識(shí)的影響。成年人可在清醒狀態(tài)下進(jìn)行，兒童需要使用睡眠藥物入睡后才可進(jìn)行測(cè)試，客觀測(cè)聽(tīng)可對(duì)耳聾的性質(zhì)、部位及鑒別診斷提供依據(jù)。目前常用的客觀測(cè)聽(tīng)包括：聲導(dǎo)抗測(cè)聽(tīng)、腦干電反應(yīng)測(cè)聽(tīng)、耳聲發(fā)射、多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電反應(yīng)測(cè)聽(tīng)等。
1、主觀測(cè)聽(tīng)方法
1.1 純音測(cè)聽(tīng) 是使用單一頻率的聲音通過(guò)氣導(dǎo)耳機(jī)與骨導(dǎo)耳機(jī)給聲，通過(guò)判斷各個(gè)頻率所聽(tīng)到最小的聲音，了解各頻率聽(tīng)力損失狀況繪出聽(tīng)力圖，根據(jù)聽(tīng)力圖了解耳聾的程度與性質(zhì)。聽(tīng)力計(jì)設(shè)計(jì)的頻率范圍為125Hz、250Hz、500Hz、1kHz、2kHz、4kHz、6kHz、8kHz等，聽(tīng)力級(jí)(HL)為-10、-5、0、5、10、20、40、60、80、100、120dB，右耳氣導(dǎo)為O，骨導(dǎo)為<，左耳氣導(dǎo)為X，骨導(dǎo)為>，其升降時(shí)間15～25ms，減10加5的原則給聲，每次約1～2s，兒童約2～3s，一般全過(guò)程在20min內(nèi)，常從1kHz40dBHL聲開(kāi)始，然后從低頻向高頻順序測(cè)試，測(cè)試時(shí)應(yīng)注意患者有無(wú)響度重震現(xiàn)象，可做閾上功能檢查，雙耳聽(tīng)力損失大于40dB，好耳加掩避噪音。
根據(jù)測(cè)試氣骨導(dǎo)間距可分為4種型：(1)正常：氣骨導(dǎo)均在正常范圍(5dB)。(2)傳導(dǎo)性聾：氣導(dǎo)下降骨導(dǎo)正常。(3)感音神經(jīng)性耳聾：氣骨導(dǎo)均下降但無(wú)氣骨導(dǎo)差。(4)混合性耳聾：氣導(dǎo)骨導(dǎo)同時(shí)下降，有氣骨導(dǎo)差距存在。
1.2 聲場(chǎng)測(cè)聽(tīng) 聲場(chǎng)測(cè)聽(tīng)是在聲場(chǎng)中通過(guò)揚(yáng)聲器給聲進(jìn)行測(cè)聽(tīng)，常用了解小兒裸耳聽(tīng)力及助聽(tīng)器的選配效果，測(cè)試音為囀音，操作方法同純音測(cè)聽(tīng)，聲場(chǎng)測(cè)試前要用聲級(jí)計(jì)效準(zhǔn)聲場(chǎng)(70dB效準(zhǔn))，測(cè)試距離為1m，兩個(gè)揚(yáng)聲器同受試者成等腰三角型，測(cè)試裸耳聽(tīng)力時(shí)好耳用耳塞或耳罩加掩蔽，評(píng)估一側(cè)助聽(tīng)器效果時(shí)可將一側(cè)耳助聽(tīng)器關(guān)掉，分別調(diào)試評(píng)估可獲得準(zhǔn)確的助聽(tīng)器效果評(píng)估圖。測(cè)試結(jié)果與長(zhǎng)時(shí)間平均會(huì)話語(yǔ)譜或語(yǔ)言香蕉圖比較對(duì)助聽(tīng)效果加以判斷。
1.3 篩選儀測(cè)聽(tīng)與玩具測(cè)聽(tīng) 是嬰幼兒聽(tīng)力測(cè)試中必不可少的測(cè)試方法，尤其對(duì)不合作的小兒更為適用，篩選儀設(shè)計(jì)一般有4個(gè)頻率(500Hz、1kHz、2kHz、4kHz)，聲壓級(jí)(SPL)分別為30dB、50dB、70dB、90dB，測(cè)試距離30cm以內(nèi)，避開(kāi)小兒視線，觀察其行為反應(yīng)?？勺雎愣?tīng)力測(cè)試及助聽(tīng)器效果測(cè)試。玩具測(cè)聽(tīng)是將玩具事先用聲極計(jì)測(cè)量，標(biāo)出玩具的主頻范圍與最大聲壓級(jí)，由于發(fā)出的聲音是復(fù)合音，小兒容易接受，通過(guò)行為觀察也可測(cè)得較為準(zhǔn)確的聽(tīng)力。此項(xiàng)檢查對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的測(cè)試者準(zhǔn)確率可高達(dá)80%，目前在國(guó)內(nèi)、外仍為廣泛使用。
1.4 言語(yǔ)測(cè)聽(tīng) 言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)也稱(chēng)語(yǔ)言測(cè)聽(tīng)法，該項(xiàng)目多達(dá)20余種，已有30年歷史。通過(guò)對(duì)有聲文字、詞匯、句法、文法、音韻及構(gòu)詞的語(yǔ)音等測(cè)試，了解患者聽(tīng)取語(yǔ)言狀況，有兩種情況，一種是聽(tīng)敏度下降，但提高聲音就可聽(tīng)懂，另一種是聽(tīng)敏度下降，言語(yǔ)識(shí)別能力也下降，此時(shí)提高說(shuō)話聲音也只能聽(tīng)見(jiàn)聲音而聽(tīng)不懂語(yǔ)言。言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)常要了解言語(yǔ)聽(tīng)閾、言語(yǔ)識(shí)別率，特別要了解在噪聲環(huán)境與安靜環(huán)境言語(yǔ)的識(shí)別率，言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)有言語(yǔ)聽(tīng)力計(jì)，各種言語(yǔ)教材，即各種字表、句表，并可按各種測(cè)試表的內(nèi)容用某種通用語(yǔ)言發(fā)音，或按一定要求制成唱片、磁帶、錄象帶，計(jì)算機(jī)用的軟盤(pán)，可在安靜、噪聲環(huán)境下測(cè)試。傳導(dǎo)性耳聾無(wú)需使用言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)法，對(duì)感音神經(jīng)性耳聾病變部位，對(duì)耳蝸及蝸后病變的耳聾可進(jìn)行鑒別診斷，耳蝸病變的耳聾言語(yǔ)識(shí)別得分均低于正常聽(tīng)力，中樞性聾言語(yǔ)識(shí)別率更低，另外言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)對(duì)了解助聽(tīng)器的補(bǔ)償效果也十分重要。
2、客觀測(cè)聽(tīng)法
聽(tīng)誘發(fā)電位(AEP)主要用于測(cè)試聽(tīng)覺(jué)路的信號(hào)功能，估計(jì)聽(tīng)閾和診斷病變部位,耳蝸電圖(ECOCHG)、聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ARB)、中潛伏期反應(yīng)(MLR)、顱頂慢電位(SVR)、多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位(MMSFR)等不同的AEP用于臨床聽(tīng)功能檢查統(tǒng)稱(chēng)為電反應(yīng)測(cè)聽(tīng)。
2.1 聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR) 是指聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)聽(tīng)到聲刺激產(chǎn)生興奮并伴隨電位變化，在診斷蝸后病變中具有重要意義，它起源于聽(tīng)神經(jīng)及腦干各個(gè)核團(tuán)，接受刺激10ms內(nèi)產(chǎn)生5～7個(gè)波，其中I-III-V波最明顯，V波診斷聽(tīng)閾最重要，70dBnHL正常人I-III-V波出現(xiàn)為100%，ABR聽(tīng)閾在成人0-20dBnHL，出生嬰兒30dBnHL(每臺(tái)儀器均測(cè)得小樣本聽(tīng)力級(jí)略有差距)，對(duì)短聲腦干電反應(yīng)閾在2～4kHz與純音行為聽(tīng)閾最接近，正常情況下V波5.5～5.7ms出現(xiàn),兩耳V波潛伏期相差不大于0.40ms,I-V波間期不大于4.6ms,如1側(cè)I-V波間期延長(zhǎng)，波V潛伏期延長(zhǎng)，兩耳I-V波間期差大于0.4ms，可疑存在聽(tīng)神經(jīng)瘤。感音神經(jīng)性耳聾ABR絕對(duì)潛伏期均延長(zhǎng)。另外強(qiáng)調(diào)一下ABR測(cè)聽(tīng)短聲僅反應(yīng)高頻聽(tīng)力，神經(jīng)系統(tǒng)疾病ABR結(jié)果可異常。
2.2 多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位測(cè)試 是聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的最新進(jìn)展，最近引進(jìn)我國(guó)，它采用正弦調(diào)制信號(hào)為刺激音，載波頻率為250Hz～8kHz范圍內(nèi)的任一頻率，調(diào)制波作為同步信號(hào)，有良好的頻率特性，可客觀測(cè)得純音聽(tīng)力圖，它的基本原理是耳蝸基底膜不同部位感受不同頻率的聲音，兒童與成人其反應(yīng)閾值基本相同，由于使用刺激信號(hào)是持續(xù)音，強(qiáng)度比ABR測(cè)試大，因此對(duì)聾兒陽(yáng)性結(jié)果要高于ABR，但到目前為止還不能完全取代ABR。
2.3 耳聲發(fā)射 聽(tīng)覺(jué)生理和聽(tīng)力學(xué)近20年的最重要進(jìn)展之一。耳聲發(fā)射是一種產(chǎn)生于耳蝸經(jīng)聽(tīng)骨鏈及鼓膜傳導(dǎo)釋放入外耳道的音頻能量，它操作簡(jiǎn)單方便、省時(shí)，準(zhǔn)確性高，小兒可在清醒狀態(tài)及自然睡眠中完成。
耳聲發(fā)射分為自發(fā)性耳聲發(fā)射與誘發(fā)性耳聲發(fā)射，誘發(fā)性耳聲發(fā)射又分為畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射、刺激頻率耳聲發(fā)射、瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射，畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射應(yīng)用較多，特點(diǎn)是當(dāng)耳蝸受到一個(gè)以上頻率的聲音刺激時(shí)，由于其主動(dòng)活動(dòng)的非線活動(dòng)特點(diǎn)，會(huì)產(chǎn)生各種形式的畸變，在其釋放返回外耳道耳聲發(fā)射中就含有刺激頻率以外其他畸變頻率，統(tǒng)稱(chēng)為畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射，耳聲發(fā)生在正常人檢出率90%以上，甚至高達(dá)98%或100%，具有客觀、無(wú)創(chuàng)、迅速、靈敏的特點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛使用于小兒聽(tīng)力篩查與成年人的聽(tīng)力監(jiān)測(cè)，可盡早發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力的變化。
2.4 聲導(dǎo)抗測(cè)聽(tīng) 聲阻抗和聲導(dǎo)納二者的統(tǒng)稱(chēng)。聲導(dǎo)抗測(cè)聽(tīng)近20年已發(fā)展為臨床常規(guī)測(cè)試，可以客觀評(píng)定中耳功能，正常情況下外耳道的壓力為0dapa，外耳道壓力與鼓室的壓力-200dapa到+200dapa。成年人外耳道的容積為0.6～2.0cm兒童0.5～1.0cm,通過(guò)測(cè)試聲能在人耳傳遞狀態(tài)，聲波作為一種形式到外耳道一定聲壓作用于鼓膜、中耳系統(tǒng)及內(nèi)耳相應(yīng)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，以通過(guò)壓力變化了解中耳功能是否正常，主要測(cè)試內(nèi)容包括鼓室壓力圖、鐙骨肌反射閾值和聲反射振幅測(cè)定。
鼓室壓力圖可分為以下幾種類(lèi)型：A型(正常型)、As(低峰型)、(聲順降低鼓膜活動(dòng)度降低)、Ad型(高峰型)(聲順增高型聽(tīng)骨鏈固定鼓膜松弛萎縮)、B型(平坦型)(積液、粘連、鼓膜穿孔)、C型(鼓室負(fù)壓型)(咽鼓管堵塞)、D型(正壓型)(中耳炎早期)。鐙骨肌反射常測(cè)試頻率500Hz、1kHz、2kHz、4kHz，當(dāng)人耳受到足夠強(qiáng)度足夠刺激時(shí)間的聲音時(shí)，才可引起鐙骨肌收縮，鐙骨肌反射閾值正常耳的聲強(qiáng)為70～100dBHL，其平均值純音為85dBHL，寬帶噪聲為65dBHL，不同頻率刺激聲的反射閾有所不同，一般有12～20dB差值，每個(gè)檢查室有自己的正常值，對(duì)識(shí)別耳蝸或蝸后病變有一定幫助。聲反射振幅正常比為1.2～1.5,很少有小于1.0或大于2.0。故振幅比可作為中樞性聽(tīng)功能病變的診斷方
